بیمه تکمیلی چیست؟

بیمه تکمیلی بیمه نامه ای است که هزینه های ناشی از بیماری و حوادث را پرداخت میکند و از آنجاییکه تکمیل کننده پوشش بیمه های تامین اجتماعی و خدمات درمانی می باشد به آن بیمه درمان تکمیلی گفته میشود . سازمان های بیمه گرپایه همچون سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی ، خدمات خود را دربیمارستان ها و مراکز درمانی خود و مراکز دولتی ارایه میکنند و یا در صورت مراجعه بیمه شده تامین اجتماعی به بیمارستان ها و مراکز بخش خصوصی هزینه ها را بر مبنای تعرفه سازمان تامین اجتماعی و تعرفه دولتی محاسبه و پرداخت میکنند و همین موضوع باعث میشود بیمه شده در صورت مراجعه به مراکز درمانی بخش خصوصی هزینه های سرسام آوری را شخصا پرداخت کند . با توجه به موارد فوق وهمچنین افزایش هزینه های درمان در جامعه داشتن بیمه تکمیلی بیش از پیش ضروری به نظر میرسد .

در بیمه تکمیلی هزینه های بستری شدن و جراحی در بیمارستان ، رادیوتراپی ، شیمی درمانی ، آنژیوگرافی قلب ، گامانایف ، هزینه های زایمان ،هزینه های های پاراکلینیکی از قبیل سونوگرافی ، رادیولوژِی، ماموگرافی ، انواع اسکن ، آندوسکوپی ، ام آر آی ، آزمایشگاه و همچنین هزینه های دندان پزشکی ، دارو ، ویزیت ، عینک ، سمعک , … پرداخت میگردد البته لازم به ذکر است هر قرارداد بیمه تکمیلی شرایط خاص خود را دارد و با توجه به تعداد نفرات ، مقدار حق بیمه ، مقدار فرانشیز ممکن است تعهدات متفاوتی داشته باشد .

آیا بیمه تکمیلی انفرادی وجود دارد؟

بطور کلی برای جلوگیری از انتخاب ریسک های نامناسب بیمه تکمیلی بصورت انفرادی فروخته نمی شود و بصورت گروهی (حداقل ۵۰ نفر ) عرضه میگردد . شرکت های بیمه با عرضه گروهی بیمه تکمیلی در واقع ریسک های خوب و ریسک های بد یا به عبارت دیگر افراد سالم و افراد بیمار را بصورت درهم و مخلوط بیمه میکنند تا با استفاده از قانون اعداد بزرگ از زیان احتمالی جلوگیری کرده باشند .

آیا بیمه تکمیلی زایمان را هم پوشش میدهد ؟

بله بیمه تکمیلی هزینه های زایمان را اعم از زایمان طبیعی و سزارین تا مقدار تعهد خریداری شده پوشش میدهد و تنها نکته ای که در بیمه تکمیلی زایمان باید توجه کرد ، وجود دوره انتظار در قراردادهای بیمه تکمیلی است . دوره انتظار زایمان بدین معنی است که برای مدتی که در بیمه نامه مشخص شده شرکت بیمه هیچ تعهدی نسبت به جبران هزینه های زایمان نخواهد داشت این مدت با توجه به تعداد افراد بیمه شده از ۰ تا ۲۷۰ روز متغیر است . برای گروه های کمتر از ۲۵۰ نفر دوره انتظار بیمه تکمیلی زایمان ۹ ماه و برای گروه های بین ۲۵۰ تا ۱۰۰۰ نفر دوره انتظار بیمه تکمیلی ۶ ماه و برای گروه های بالای ۱۰۰۰ نفر دوره انتظار در نظر گرفته نمی شود . همچنین در صورتیکه بیمه شده دارای سابقه بیمه تکمیلی پیوسته باشد دوره انتظار حذف میگردد.

هزینه های پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی چیست ؟

پاراکلینیک به معنای مجموعه خدمات بهداشتی و درمانی است مربوط به ناهنجاری ها و مشکلات نهفته در بدن که با معاینه عادی کشف نمی گردد و مستلزم بررسی های آزمایشگاهی با استفاده از تجهیزات خاص میباشد .هزینه های پاراکلینیکی در دو بسته یا گروه در بیمه تکمیلی عرضه میگردد :

هزینه های پاراکلینیکی ۱ در بیمه تکمیلی : شامل سونوگرافی ، ماموگرافی ، انواع اسکن ، انواع اندوسکوپی ، ام آر آی ،اکو کاردیوگرافی ، استرس اکو ، دانسیتو متری

هزینه های پاراکلینیکی ۲ در بیمه تکمیلی : شامل تست ورزش ، تست آلرژی ، تست تنفسی (اسپیرو متری ) ، نوار عضله ، نوار عصب ، نوار مغز ، نوار مثانه (سیستو متری ) ، شنوایی سنجی ، بینایی سنجی ، هولتر مانیتورینگ قلب ، آنژیوگرافی چشم

هزینه بیمه تکمیلی چقدر است ؟

هزینه بیمه تکمیلی میتواند از ماهیانه ۲۰/۰۰۰ تا ۲۴۰/۰۰۰ تومان برای هر نفر متغیر باشد .

هزینه بیمه تکمیلی به عوامل زیر بستگی دارد :

۱- نوع تعهدات انتخاب شده در بیمه تکمیلی : به عنوان مثال انتخاب هزینه های دندانپزشکی ، آزمایشگاه یا دارو و ویزیت بطور مستقیم در هزینه بیمه تکمیلی تاثیر گذار است

۲- سقف تعهدات انتخاب شده در بیمه تکمیلی : تعیین مقدار تعهد شرکت بیمه در مورد هر یک از تعهدات انتخاب شده بطور مستقیم در هزینه بیمه تکمیلی موثر است به عنوان مثال سقف هزینه های آزمایشگاه برای هر نفر در سال پانصد هزار تومان باشد یا دو میلیون تومان و یا بیشتر

۳- مقدار فرانشیز در بیمه تکمیلی : فرانشیز درصدی از هزینه های درمانی است که به عهده شخص بیمه شده است و هر چقدر این درصد بیشتر باشد بدیهی است که سهم بیمه شده از هزینه ها بیشتر و حق بیمه پرداختی کمتر میشود

۴- تعداد افراد بیمه شده در بیمه تکمیلی : هر چقدر تعداد افراد گروه بیشتر باشند امکان ارایه تخفیف و کاهش حق بیمه بیشتر خواهد شد

۵- سوابق سال های گذشته بیمه گذار و میزان ضریب خسارت بیمه تکمیلی در سال های گذشته نیز یکی دیگر از عوامل تاثیر گذار در مقدار هزینه بیمه تکمیلی است

چگونه از بیمه تکمیلی استفاده کنیم ؟

برای استفاده از بیمه تکمیلی دو روش وجود دارد

۱-  روش مستقیم یا آنلاین: در این روش بیمه شده با مراجعه مستقیم به مراکز وبیمارستان های طرف قرارداد با بیمه ایران از خدمات بیمه تکمیلی بهره مند میشود در واقع مراکز درمانی طرف قرارداد از طریق سیستم آنلاین سدا این امکان را دارند که با وارد کردن کد ملی بیمه شده از جزییات بیمه تکمیلی ایشان مطلع و بر همان اساس به نامبرده خدمات بدهند و هیچ هزینه ای به جز فرانشیز بیمه تکمیلی و هزینه خدمات خارج از تعهدات بیمه تکمیلی (استثنائات قرارداد ) از بیمه شده دریافت نمی کنند

۲-  روش غیر مستقیم یا آفلاین: در این روش بیمه شده به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد با بیمه ایران مراجعه میکند و طبیعتا هزینه خدمات پزشکی دریافت شده را شخصا پرداخته و اسناد و مدارک مربوطه را به شرکت بیمه تحویل میدهد تا پس از بررسی که معمولا یک هفته طول میکشد مبلغ تعهد شده به حساب بیمه شده واریز گردد .

در صورتیکه به بیمارستان و یا مراکز درمانی مراجعه کرده اید که با سازمان تامین اجتماعی هم قرارداد ندارند برای دریافت سهم سازمان تامین اجتماعی از هزینه های انجام شده می بایست ابتدا اسناد وصورت حساب های خود را به سازمان تامین اجتماعی تحویل دهید . در تهران میبایست به دفتر رسیدگی اسناد پزشکی استان تهران سازمان تامین اجتماعی واقع در خیابان کارگر شمالی روبروی پارک لاله ساختمان ۲۵۴ مراجعه و کلیه اسناد و مدارک را تحویل سازمان فوق بدهید تا پس از بررسی که معمولا حدود یک ماه طول میکشد سهم بیمه گر پایه یا سازمان تامین اجتماعی به حساب شما واریز گردد. پس از واریز وجه توسط سازمان تامین اجتماعی به حساب بیمه شده میبایست گواهی مبلغ پرداخت شده از سایت آن سازمان  دریافت وبه همراه کپی برابر اصل مدارک ارایه شده به سازمان تامین اجتماعی  برای بررسی و محاسبه به بیمه گر بیمه تکمیلی ( بیمه ایران ) تحویل گردد .

مدارک لازم برای دریافت هزینه های درمان انجام شده از سازمان تامین اجتماعی 

توصیه ما به بیمه شدگان بیمه تکمیلی این است که از روش مستقیم یا آنلاین استفاده کنند چون اولا هزینه ای پرداخت نمی کنند و ثانیا مرکز درمانی طرف قرارداد برای محاسبه هزینه های مربوطه از تعرفه توافق شده با شرکت بیمه استفاده میکند که معمولا تخفیف های قابل ملاحظه ای در نظر گرفته شده است لیکن در مراجعه مستقیم بیمه شدگان از مزایای این تخفیف ها بی بهره میشوند .

آیا بیمه تکمیلی هزینه درمان خارج از کشور را پرداخت میکند ؟

بله در صورتکه سفارت ایران در کشور مربوطه هزینه های انجام شده را تایید نماید تا سقف تعهدات بیمه نامه خسارت بطور کامل پرداخت میشود و در صورت عدم تایید سفارت با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد در داخل کشور هزینه ها محاسبه و پرداخت میشود

ماده ۱۳ شرایط عمومی بیمه تکمیلی : بیمه ‌شدگانی که به‌ علت عدم‌ امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌ شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به‌ دلیل فوریت‏های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا می‏کنند در صورتی که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورت‌حساب‌های هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. در صورت عدم‌ احراز هریک از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌ شده با‌توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود.

تبصره : میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.

دوره انتظار در بیمه درمان تکمیلی چیست ؟

به مدت زمانی از قرارداد بیمه درمان تکمیلی که پوشش های بیمه ای غیر فعال است و در این مدت شرکت بیمه هیچ تعهدی ندارد دوره انتظار میگویند.

به عنوان مثال پوشش هزینه های زایمان دوره انتظاردارد و این مدت بستگی به تعداد بیمه شدگان هرقرارداد دارد اگر تعداد بیمه شدگان کمتر از ۲۵۰ نفر باشد دوره انتظار ۹ ماه یعنی از تاریخ شروع بیمه تا مدت ۹ ماه شرکت بیمه تعهدی راجع به پرداخت هرینه های زایمان ندارد و اگر تعداد بیمه شدگان بین ۲۵۰ تا ۱۰۰۰ نفر باشد این دوره ۶ ماه و در صورتیکه تعداد بیمه شدگان بیشتر از ۱۰۰۰ نفر باشند دوره انتظار حذف خواهد شد. ضمنا در صورت تمدید قرارداد در سال دوم دوره انتظار برای افرادی که در قرارداد سال قبل بوده اند حذف میگردد.

آیا داشتن چند بیمه تکمیلی به طور همزمان برای یک نفر امکان پذیر است ؟

برای پاسخ به این سوال ابتدا می بایست یک توضیح مقدماتی داده شود ، به طور کلی بر اساس اصول حاکم بر قراردادهای بیمه ، در بیمه درمان تکمیلی بیمه شده نباید از وقوع بیماری منتفع گردد بلکه باید زیان ناشی از پرداخت هزینه های بیماری جبران گردد و عدم تعادل ایجاد شده در شرایط مالی بیمه شده به حالت قبل از وقوع بیماری برگردد . به عنوان مثال چنانچه بیمه شده ده میلیون تومان هزینه کرده باشد حداکثر ده میلیون تومان از بیمه تکمیلی خسارت میتواند بگیرد و نه بیشتر بنابراین صرف داشتن همزمان چند بیمه تکمیلی برای یک نفر هیچ اشکالی ندارد اما هرگز بیمه شده نمی تواند به طور همزمان از تمام بیمه نامه ها استفاده کند به گونه ای که از بیماری منتفع گردد . هرچند اگر هزینه های انجام شده توسط بیمه شده بیش از سقف تعهدات بیمه تکمیلی اول باشد بیمه شده می تواند مازاد بر تعهدات بیمه اول را از بیمه دوم دریافت کند و الی آخر . به عنوان مثال اگر سقف تعهد بیمه تکمیلی اول ۵ میلیون تومان باشد بیمه شده ای که هزینه بیمارستان وی ده میلیون تومان شده است می تواند پس از دریافت خسارت ۵ میلیون تومان از بیمه گر اول جهت دریافت ۵ میلیون تومان دوم به بیمه گر دوم مراجعه نماید .

آیا بیمه تکمیلی هزینه جراحی زیبایی بینی را پرداخت میکند ؟

بر اساس بند یک از ماده ۷ شرایط عمومی بیمه در مان تکمیلی اعمال جراحی که برای زیبایی انجام میشود خارج از تعهدات بیمه نامه است مگر اینکه ناشی از حادثه ای باشد که در طول مدت بیمه رخ داده است . یعنی اگر بیمه شده در طول مدتی که بیمه درمان تکمیلی دارد به علت تصادف رانندگی دچار شکستگی بینی شود آنگاه بیمه گر هزینه های جراحی بینی را حتی اگر بخشی از آن مربوط به زیبایی باشد پرداخت خواهد کرد .